До 90-х годов прошлого столетия отечественные стоматологические услуги сводились преимущественно до уровня избавления пациентов от болевых ощущений и восстановления разрушенных кариозным процессом зубов путем их пломбирования амальгамами, цементами, композитами химического отверждения – малоэстетичными пломбировочными материалами. Самым оптимальным способом коррекции цвета и реконструкции анатомии и эстетики зубов было ортопедическое лечение с помощью несъемных протезов - металлокерамических и металлопластмассовых коронок, что было обусловлено отсутствием на отечественном рынке стоматологической продукции высокоэстетичных фотоотверждаемых пломбировочных материалов.
Сегодня красивая улыбка стала обязательным условием облика благополучного человека. Безупречно красивые зубы подразумевают хорошее краевое прилегание пломбы к эмали зуба, отсутствие цветового различия между пломбой и зубными тканями, качественно отполированную до блеска поверхность, точное воспроизведение макро- и микрорельефа зубов, цветового разнообразия разных участков в пределах самой коронки. Иными словами, в современной действительности перед врачом поставлена задача - достижение максимального соответствия пломбы естественным тканям зуба. Подобные цели и задачи воспроизведения эстетической и цветовой гармонии зубов диктуют определенные требования к максимально точному определению цвета и обеспечению приемлемых условий для полноценного цветовосприятия и цветовоспроизведения.
Детализация оптических характеристик цвета, способности прозрачных участков зуба пропускать свет, а поверхности – блестеть, особенностей макро- и микрорельефа доказала необходимость приобретения стоматологом специализированных знаний по цветоведению и художественной реконструкции формы зубов.
Цвет – один из основополагающих элементов выполнения эстетических реставрационных манипуляций. Он представляет собой комбинацию содержащихся в отраженном от поверхности луче света длин волн. Естественный зуб оптически воспринимается как сочетание всего лишь двух цветовых оттенков – эмалевого и дентинного. Цветовосприятие человеческим глазом различных оттенков в области шейки, тела, контактных скатов и режущего края зуба формируется в связи с различной толщиной слоев эмали на подлежащем фоне более темного дентинового слоя. Цветовая гамма разных участков натурального зуба есть не что иное, как комбинация двух цветов. При воспроизведении этих оттенков врач должен уметь комбинировать композиционные материалы, различные по плотности, цвету и прозрачности.
К эстетическим параметрам зуба относятся: цвет зуба, полупрозрачность, блеск эмали, флюоресценция и опалесценция. Они обусловлены физическими законами оптики, такими как отражение, пропускание, рассеивание света от поверхности твердых тканей зуба.
Оптические характеристики эмалевого слоя определяются его локализацией, толщиной и гистологическим строением. Высокий процент кристаллической неорганической составляющей эмали при тесном контакте эмалевых призм друг с другом обусловливает отражение лучей света практически всего спектра, обеспечивая преимущественно белый цвет эмалевой поверхности. Отражение пучка параллельных лучей света от гладкой поверхности под углом, равным углу падения, придает эмали характерный только для нее блеск.
Микрорельеф (наличие мамелонов и углублений) и незначительное содержание органических компонентов и воды в эмалевом слое обеспечивают внутреннее рассеивание лучей света вовне, обеспечивая опалесценцию. При ультрафиолетовом облучении эмаль способна флюоресцировать – излучать свет длиной волны в диапазоне голубого света.
Особенности морфологической структуры эмали обеспечивают светопроводимость (проникновение сквозь нее световых лучей), благодаря которой можно определить цвет дентина. Дентинный слой также обладает способностью преломлять и отражать падающий свет. Степень преломления и отражения светового потока напрямую зависит от толщины расположенной над дентином эмали. Режущий край зуба лишен подлежащего дентина и, соответственно, выглядит абсолютно прозрачным. Срединная часть, или тело, зуба заполнена преимущественно желтоватого цвета дентином. Этот оттенок и обеспечивает основное цветовосприятие коронки. Область шейки зуба покрыта тонким эмалевым слоем, в связи с чем четко выраженный подлежащий дентин будет характеризоваться разнообразием цветовых тонов.
Оптические параметры зуба могут изменяться в зависимости от морфофункционального состояния пульпы.
У лиц молодого возраста крупных размеров коронковая полость зуба заполнена полнокровной пульпой интенсивно розового оттенка, а эмаль и малопигментированный дентин в большей степени пропускают свет. Ввиду возрастных изменений зубы становятся темнее за счет уменьшения размеров зубной полости ввиду отложения слоев более минерализованного заместительного дентина, характеризующегося низкими светопропускающими возможностями и повышенной избирательной отражающей способностью. Насыщенность цветового оттенка при этом повышается, но, как следствие, уменьшается его светлость.
Некротические изменения или экстирпация пульпы в процессе эндодонтического лечения создают оптическое ощущение «мертвого» вида коронки зуба ввиду исчезновения отраженной розовой волновой части спектра и пропускания видимой части светового потока тканями зуба.
Особенности цветовой диагностики тканей зуба в условиях стоматологического кабинета.
Субъективное восприятие врачом цвета зуба при его определении формируется под воздействием освещения помещения и локальной освещенности рабочего поля.
Цвет зуба складывается и оценивается зрительным анализатором благодаря суммарному воздействию силы, мощности, спектров светового потока, типу освещения, локализации светового источника и траектории лучевого потока.
Формирование целостности цветового фона в помещении обеспечено совокупным взаимодействием естественного и искусственного освещения и отраженного от различных объектов и предметов лучевого потока, что определяет восприятие цветовых и оптических характеристик зуба в целом, светлость и тон – в частности. Важное значение имеет оттенок краски, покрывающей стены и потолок, цвет одежды пациента. Оптимальным будет преобладание спокойных тонов в указанных объектах: бледно-голубых, серых, зеленоватых, бежево-кремовых и им подобных.
Цветовосприятие оттенков поверхности зуба напрямую зависит от спектрального состава лучевого потока источника света. Лампы накаливания имеют низкую температуру и излучают фотонные лучи преимущественно красного, желтого, оранжевого спектров. Зубы с похожим оттенком выглядят более насыщенными. Поэтому при искусственном освещении рекомендовано использование ламп дневного света или бестеневых светильников. Локальный светильник стоматологической установки при диагностике цвета зуба рекомендовано выключать.
Идеальным условием для проведения цветовой диагностики считается неяркое естественное освещение в дневное время суток (с 11 до 14 часов) во избежание преобладания оранжевого спектра при восходе солнца и закате, без прямых солнечных лучей. Дефект зуба должен быть ориентирован в направлении от окна, а не в сторону последнего.
Немаловажное значение в определении цвета имеет подлежащий фон. Цветоопределительная диагностика зубов проводится в фиолетово-красноватом окружении полости рта. Например, воспалительно гиперемированная (красная) слизистая десневого края или яркая губная помада приведут к отражению лучей от их поверхности, и эмаль приобретет розовую «окрашенную» тень. Используемый с целью изоляции коффердам сформирует голубые или зеленые «окрашенные» тени в виде соответствующих на эмалевой поверхности. Оптимальным фоном для диагностики цвета зуба считается светло-серый. Перед началом цветодиагностики пациентам рекомендовано удалять помаду, одежду ярких оттенков маскируют салфетками нейтральных тонов (голубой, серый, салатовый). Выбор цвета осуществляется до наложения коффердама и проведения анестезии. Зуб кажется светлее на затемненном фоне гиперемированной слизистой оболочки и более темным — на фоне бледной анемичной вследствие предшествующей анестезии десны. Зубы приобретают более светлые оттенки на контрасте с пигментированной от загара кожи.
Высушивание струей воздуха зубной поверхности приведет к снижению прозрачности эмали и усилению ее рассеивающей способности – матовости. Это неизбежно приведет к восприятию оттенка коронки зуба в целом как более светлого. Поэтому диагностику цвета зуба следует производить до его высушивания.
Определяя основной оттенок зубной поверхности (тела, основной массы зуба), необходимо учитывать цвет рядом расположенного с реставрируемым зуба, симметричных и антагонирующих зубов.
Ошибки при цветодиагностике зуба чаще всего возникают на контрасте ощущений, когда острота зрительных ощущений искажается под воздействием сопутствующих или предшествующих определению цвета раздражителей, особенно в результате преобладания восприятия какого-либо иного органа чувств. К примеру, значительные по своей силе световые (вспышки яркого света), звуковые (шум) внешние факторы способны изменить, вплоть до серьезного снижения, степень цветоощущения. Алкоголь, лекарственные средства стимулирующего действия, изменяя анализ и синтез в нейронных связях, отвечающих за цветовое зрение, снижают его или приводят к серьезным нарушениям.
Цветовые шаблоны, используемые для цветовой диагностики зубов.
Шкала Vita Shade (“Vitapan Classical”) - это универсальная цветовая шкала, используется для определения цвета зубов пациента. Создана по принципу совокупности основных тонов зуба и их интенсивности – светлости и насыщенности. Содержит в своем составе четыре варианта цветовых групп: A, B, C и D по превалированию одного из оттенков в группе. В пределах любой из указанных цветовых групп по степени насыщенности цвета различают оттенки: цифра 1 соответствует наиболее высокой насыщенности, которая воспринимается зрительным органом, а цифра 4 определяет наиболее низкую степень насыщенности, при естественном освещении зуб выглядит максимально тёмным (рисунок 1, 2). При указании цвета конкретного зуба используется двойной код, состоящий из буквенного и цифрового обозначений, к примеру, С3.
 |
| Рис. 1. Шкала Vita (Вита) для определения цвета зубов. |
 |
| Рис. 2. Шкала ESTHET-X |
- Красновато-коричневая группа А. В цветовой группе выделяют оттенки с высокой интенсивностью: А1, А2, А3, А3,5, А4.
- Красновато–желтоватая группа B. Различают оттенки В1, В2, В3, В4.
- Сероватая группа С. В данную группу входят оттенки С1, С2, С3, С4.
- Красновато-серая группа D. Включает оттенки: D1, D2, D3.
Существуют и другие индивидуальные, представляемые фирмами-производителями композиционных материалов, цветовые шкалы. В шкале микроматричного материала ESTHET-X система подбора и восстановления цвета построена на принципе подбора цвета и построения зуба по принципу «изнутри к наружной поверхности», то есть от дентина к эмали (рисунок 3).
 |
| Рис. 3. Шкала ESTHET-X |
Цветовой шаблон в комплекте пломбировочного материала Coltene- MIRIS создан на основе отличия зубных тканей в зависимости от их возрастных изменений (уменьшения зон прозрачности). Индивидуальный цвет зуба визуализируется путем вкладывания определенного дентинного оттенка в эмалевый «лепесток» (рисунок 4).
 |
| Рис. 4. Шкала Coltene- MIRIS |
Наиболее объективным методом цветодиагностики является анализатор дентальный СПЕКТРОДЕНТ-01, основанный на анализе оптических характеристик твердых тканей зубов и стоматологических материалов. Прибор адаптирован к оптической схеме цветовосприятия человеческим глазом и обеспечивает высокоточную идентификацию цветового оттенка зуба (рисунок 5).
 |
| Рис. 5. Алгоритм цветодиагностики зуба |
В стоматологической практике под термином «Эстетическая реставрация зуба» подразумевается метод реконструкции разрушенного зуба с восстановлением анатомической целостности, функциональной ценности, восстановлением или улучшением его эстетических характеристик пломбировочными материалами, соответствующими ему по эстетическим параметрам, прочности и биомеханическим характеристикам. Реставрацию можно осуществить как при помощи высокоэстетичных светоотверждаемых композитных материалов, так и с использованием протезов. В отличие от простого пломбирования, результатом эстетической (или художественной) реставрации зубов является искусственный зуб или его часть, не отличающиеся от натуральной формы, цветом, прозрачностью и блеском поверхности, но обязательно с учетом медицинских, биомеханических и функциональных факторов конкретной клинической ситуации. Восстановленный зуб должен непременно полноценно выполнять свою функцию.
Показания к выполнению эстетической реставрации следующие:
- лечение неосложненного и осложненного кариеса, зубов с патологией некариозного происхождения, травматических повреждений, сопровождающихся частичным отломом коронки зуба;
- коррекция эстетических показателей (цвета, формы, размера, положения в зубном ряду) витальных и девитальных зубов.
К абсолютным противопоказаниям относятся: наличие у пациента неэкранированного водителя сердечного ритма, аллергические реакции на ингредиенты применяемых композиционных пломбировочных материалов, множественный кариес при наличии ксеростомии, отсутствие возможности полной изоляции зуба от ротовой жидкости.
Среди относительных ограничений к реставрации можно назвать нарушения прикуса (прямое соотношение резцов, глубокое перекрытие в области резцов и т.п.) в сочетании с патологической стираемостью зубов, бруксизм, прикорневое разрушение дентина и цемента зуба ниже уровня десны, патология тканей пародонта, несоблюдение пациентом гигиенических мероприятий.
Помимо классической реставрации, существуют и другие методы и техники коррекции цветовых характеристик зубов. Цветонейтрализующая методика подразумевает предварительное отбеливание тканей зуба или перекрытие измененных в цвете участков с последующим пломбированием полости (при обширных полостях с выраженной пигментацией дентина).
Цветовосстанавливающая техника предполагает воспроизведение в реставрационной модели индивидуальных элементов– пятен гипоплазии, возрастных изменений в виде трещин, пигментированных фиссур и др.
Цветокорригирующая техника – моделирование изначально отсутствующих отделов зубного ряда (зуба, его части) при наличии широкого промежутка между зубами, малой высоте коронки и т.п.
Качественно исполненная реставрация не должна быть заметна постороннему взгляду. Реставрированный зуб приобретает свою функциональность и биомеханическую ценность, сохраняя эстетику и функцию на протяжении длительного срока. Важным условием качественной реставрации можно назвать отсутствие рекомендаций в ограничении в питании, гигиене полости рта, обусловленных наличием реставрационной конструкции.
Разработаны объективные клинические критерии констатации качества эстетической реставрационной работы:
- Отсутствие послеоперативной чувствительности. Определяется практически сразу по окончании и в последующий восстановительному лечению день.
Послеоперационную чувствительность различают истинную и ложную. Истинная проявляется в появлении болевых ощущений при накусывании в одной четко локализованной точке на реставрации. Ложная – характеризуется кратковременной болью от температурного (холод), химического (сладкого), механического (во время чистки зубов) раздражителей. Причины возникновения этого вида чувствительности – обработка поверхности крупнодисперсным бором с алмазным покрытием, дефект между пломбой и тканями, глубокий кариес.
2. Наличие одинаково выраженных окклюзионных контактов на реставрации, тканях реконструированного, соседнего и симметричных зубах, определяемых артикуляционной бумагой. Одинаково интенсивные точки окклюзии расположены на вершинах жевательных бугров, апроксимальных гребешках, в центре фиссурных углублений.
3. Отсутствие белой линии по периметру реставрационной конструкции.
Белая линия появляется вследствие некорректного препарирования эмалевого края бором с крупной алмазной крошкой; в случае отсутствия распределения нанесенного на эмаль адгезива воздухом до тонкой пленки; истончения адгезивного слоя на эмали мощной воздушной струей; наличия микродефекта на границе эмаль-пломба.
4. Полное совпадение цвета реставрационной конструкции цвету восстановленного зуба (констатируется на второй-третий день после лечения).
5. Наличие сухого блеска реставрационной конструкции (сразу после окончательной отделки). Поверхность по окончании воздействия воздушной струей способна сохранять блеск.
6. Отсутствие пористых включений в пломбировочном материале. Определяется путем «просвечивания» реставрации фотополимеризующей лампой.
Достичь гомогенности реставрации можно внесением и тщательным распределением и утрамбовыванием малых слоев композитных слоев, соблюдая условия рекомендованного хранения материала.
7. Отсутствие белых линий, однородность реставрации (определяется непосредственно сразу по окончании реставрационной работы при ее просвечивании фотополимерной лампой).
8. Отсутствие тактильно ощутимого перехода на границе пломбы и эмалевой поверхности.
Определяется сразу по окончании восстановительного лечения путем зондирования или нанесения в области границы красящих растворов в слабой концентрации.
9. Симптом щелчка (при пломбировании кариозных полостей, локализованных на контактных поверхностях - II, III, IV классов). Определяется c помощью флосса и характеризуется щелчком в момент выведения его из межзубного промежутка, что свидетельствует о наличии состоятельного контактного пункта.
10. Соответствие реставрации анатомическим характеристикам восстанавливаемого зуба.
Ошибки при создании реставрации подразделяются на две группы – клинические и эстетические.
К клиническим относятся:
- Ошибки при предварительной подготовке зуба к реставрационной работе (отсутствие механического удаления зубного налета).
- Ошибки при препарировании и формировании полостей (неполное удаление некротизированных тканей, несоблюдение принципов и этапов препарирования).
- Ошибки при протравливании эмали и дентина.
- Ошибки при распределении на поверхности зубных тканей адгезива (чрезмерное пересушивание дентина накануне нанесения адгезива - дентин должен быть увлажненным; избыточное внесение адгезива создает риск образования остатков недополимеризованной смолы).
- Ошибки, обусловленные нарушениями техники пломбирования композитами (неполноценная адгезия первой порции материала ко дну и стенкам кариозной полости; внесение больших, превышающих рекомендованную толщину, слоев композита и, как следствие - недостаточная послойная полимеризация; нарушение режима полимеризации).
Ошибки, обусловленные нарушением эстетических параметров:
- Ошибки при выборе цветовой конструкции (несовпадение цвета реставрации с цветовыми параметрами зубных тканей; отсутствие соответствия прозрачных зон или опаковых оттенков реставрации естественным тканям восстанавливаемого зуба).
- Ошибки в процессе формирования вестибулярной поверхности (визуальное ее расширение, изменение оси наклона коронки зуба, неверное контурирование режущего края).
- Ошибки при окончательной обработке рестарированной поверхности (по окончании шлифования и полировочной отделки сухой блеск отсутствует).
| Этапы работы | Средства и условия работы | Критерии для самоконтроля |
| 1 | 2 | 3 |
| 1.Определение типа прозрачности зуба. | Оборудование рабочего места студента, кабинета. Исходные знания лекционного материала. Стенды, схемы, инструкции, наличие тетрадей. | Типы прозрачности зубов:
I тип-прозрачные, серый, «холодный» оттенок (прозрачные режущий край и проксимальные поверхности). II тип- нормально прозрачные, сероватые оттенки (прозрачный только режущий край). III тип-прозрачные, сероватые (прозрачные только проксимальные поверхности). IV тип- опаковые, бело-желтые, матово-белые, матово-желтые, «теплые» оттенки (эмаль равномерно покрывает тело, режущий край и апроксимальные поверхности с подлежащим дентином). |
| 2. Определение основного оттенка зуба и его «насыщенности». | Оборудование рабочего места студента, кабинета. Исходные знания лекционного материала. Стенды, схемы, инструкции, наличие тетрадей, стоматологический инструментарий, стандартная цветовая цветовая шкала Vita. | Очищение поверхности обследуемого и рядом стоящих зубов щеткой и пастой. Поверхность зуба и расцветка увлажнены. В течение 15 секунд определяем оттенок тела зуба, затем даем «отдохнуть» глазам и возвращаемся к цветоопределению. Оттенки серого, желтого или универсального цвета. |
| 3. Определение цвета шейки зуба. | Оборудование рабочего места студента, кабинета. Исходные знания лекционного материала. Стенды, схемы, инструкции, наличие тетрадей, стандартная цветовая шкала Vita. | В пришеечной области тонкий слой эмали, через него просвечивает подлежащий дентин. Эта часть коронки насыщена цветом: желтоватые или коричневатые оттенки. |
| 4.Определение оттенков и прозрачности контактных поверхностей. | Оборудование рабочего места студента, кабинета. Исходные знания лекционного материала. Стенды, схемы, инструкции, наличие тетрадей, стандартная цветовая шкала Vita. | Оцениваем цвет медиальной и дистальной граней в зависимости от принадлежности к одному из типов прозрачности. |
| 5. Определение цвета, наличие участков и степень их прозрачности по режущему краю. | Оборудование рабочего места студента, кабинета. Исходные знания лекционного материала. Стенды, схемы, инструкции, наличие тетрадей, стандартная цветовая шкала Vita, фотополимеризационный прибор. | Для оценки зон прозрачности направляем световод полимеризационной лампы с оральной поверхности зуба. Самые распространенные оттенки режущего края – серый, голубой или прозрачный. |
| 6. Оценка поверхности зуба на предмет наличия пятен на эмали и их оттенка. | Оборудование рабочего места студента, кабинета. Исходные знания лекционного материала. Стенды, схемы, инструкции, наличие тетрадей. | Возможно наличие пятен гипоплазии от белого матового до различной насыщенности коричневых (от светло- до темно-коричневого) оттенков. |
Комментариев нет:
Отправить комментарий